Due au mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch (BK)
d'origine humaine ou bovine, la tuberculose cutanée reste fréquente en
Tunisie. Elle connaît une recrudescence avec le SIDA dans des pays où
elle a été pratiquement éradiquée. L'atteinte cutanée peut être
primitive ou secondaire à partir d'un foyer tuberculeux préexistant
(organique, articulaire, ganglionnaire). Plusieurs aspects cliniques ont
été décrits.
1.
PRIMO-INFECTION
TUBERCULEUSE
Rare par rapport à la primo-infection tuberculeuse
pulmonaire, la primo-infection tuberculeuse cutanée se voit
particulièrement chez le nourrisson et le jeune enfant et prédomine aux
membres inférieurs, à la face et aux muqueuses orales et génitales. Elle
résulte d'une blessure infectante, d'une contamination orale (baiser,
lait contaminé). L'incubation est de l'ordre de deux semaines. L'aspect
clinique est celui d'une petite érosion ou d'une petite ulcération
(chancre d'inoculation) à bord décollés s'accompagnant d'une lymphangite
avec adénopathie satellite pouvant fistuliser et prendre un aspect
torpide. L'évolution du chancre se fait vers la guérison spontanée mais
les complications restent possibles : érythème noueux, méningite,
ostéomyélite, miliaire….
2.
SCROFULODERMES
(ECROUELLES)
Ce sont des nodules sous-cutanés, profonds situés en regard
des zones ganglionnaires et des régions ostéo-articulaires (cou, aines,
aisselles) qui se ramollissent et se fistulisent à la peau pour donner
des ulcérations d'évolution torpide riches en BK. Ces ulcérations
finissent par donner des lésions atropho-cicatricielles, des brides
rétractiles, des ponts fibreux, des languettes.
3.
GOMMES TUBERCULEUSES
Se voient chez les enfants dénutris et sur des terrains
immuno-déprimés. La tuberculose gommeuse résulte d'une dissémination
hématogène du BK à partir d'un foyer tuberculeux préexistant et réalise
des nodules dermohypodermiques bien limités, indolores, fermes qui
finissent par se ramollir et fistuliser à la peau ou au niveau d'une
muqueuse. Les lésions prédominent aux membres inférieurs. Le bacille de
Koch peut être mis en évidence dans les granulomes tuberculoïdes qui
comportent une importante caseification.
4.
TUBERCULOSE
ULCEREUSE ORIFICIELLE
Se voit au niveau de la bouche, autour de l'anus ou du méat
et dans la région vulvaire. Elle résulte de l'extension à la peau péri-orificielle
ou à la muqueuse, d'un foyer tuberculeux profond, pulmonaire, laryngé,
digestif ou urinaire. Les lésions sont à type d'ulcérations à bords
irréguliers et décollés, à fond fibrino-purulent, granuleux pouvant
comporter un semis de grains jaunâtres, une polyadénopathie satellite
inflammatoire accompagne les lésions. Les lésions génitales et anales
ont une tendance végétante et verruqueuse.
5.
MILIAIRE CUTANEE
C'est une forme très rare de tuberculose cutanée. Se voit
chez des enfants miséreux, chez les immuno-déprimés (SIDA) et aux âges
extrêmes de la vie (nourrissons, vieillards), elle résulte d'une
dissémination hématogène à la peau à partir d'un foyer pulmonaire ou
viscéral, ou lors d'une primo-infection tuberculeuse. Elle se manifeste
par des lésions cutanéo-muqueuses polymorphes très profuses et très
graves : papules diffuses pouvant être érythémato-violines, pustuleuses
ou purpuriques, parfois coalescentes, le tout dans un tableau
d'altération massive de l'état général : fièvre et localisation
multiviscérale (méningée, hépato-splénique, médullaire…).
L'intradermo-réaction se négative signant l'immunodépression et
l'évolution de cette forme de tuberculose est souvent fatale malgré un
traitement bien conduit.
6. TUBERCULOSE VERRUQUEUSE
C'est une tuberculose de réinfection : elle résulte de la
réinoculation du bacille de Koch chez un sujet antérieurement
sensibilisé, soit par auto-inoculation à partir d'un foyer tuberculeux
soit lors d'un contact professionnel ou accidentel (vétérinaire,
boucher...). La tuberculose verruqueuse siège habituellement aux
extrémités (avant-bras, mains, pieds) mais aussi sur les fesses. Les
lésions sont faites d'une ou de plusieurs plaques verruqueuses,
papillomateuses, à surface fissuraire, inflammatoires d'où la pression
fait sourdre du pus. La lymphangite et l'adénite sont inconstantes.
L'histologie montre une hyperplasie pseudo-épithéliomateuse avec un
granulome tuberculoïde en profondeur. L'IDR est fortement positive mais
le BK n'est retrouvé que dans un tiers des cas. Le diagnostic
différentiel se pose avec la verrue vulgaire, la leishmaniose, la
pyodermite végétante et le carcinome spinocellulaire.
7. LUPUS TUBERCULEUX (LUPUS VULGAIRE)
C'est également une
tuberculose de réinfection. Le lupus tuberculeux se voit chez des sujets
ayant déjà fait une tuberculose. Il débute par des taches rouges ou
jaunâtres qui confluent pour former des nappes à surface plane ou
légèrement saillante, parsemées de petites élevures arrondies de couleur
jaunâtre, de consistance molle visibles à la vitro-pression : les
lupomes. Les plaques et les nappes continuent d'évoluer de façon
excentrique ; alors que le centre devient atrophique, scléreux, la
bordure reste active, serpigineuse riche en lupomes.
8. LESIONS CUTANEES DUES A LA VACCINATION PAR LE BCG
Ce sont les complications de la vaccination par le Bacille
de Calmette et Guérin. Il convient de s'assurer aussi d'un bon état
immunitaire avant d'entreprendre cette vaccination car ces complications
sont beaucoup plus graves chez les immunodéprimés. Ces complications
sont à type de:
Adénites,
Abcès,
Lupus tuberculeux, tuberculose verruqueuse,
Tuberculides papuleuses,
"Bécégite" plus graves disséminées ou viscérales.
Le délai de survenue de ces complications est variable, de
quelques semaines à plusieurs années.
9. TRAITEMENT
Le traitement de la tuberculose cutanée active (avec
présence de BK) ou en association à une autre localisation est identique
à celui de la tuberculose pulmonaire. Il repose sur une tri ou
quadrithérapie associant selon des protocoles proches : Rifampicine -
Isoniazide - Ethambutol et Pyrazinamide.
Au cours de ce
traitement une surveillance des fonctions hépatiques, rénales, de la NFS
s'impose et des examens neurologiques et ophtalmologiques doivent être
régulièrement pratiqués.
.gif){kind=small}
