PSORIASIS

Le psoriasis est une dermatose fréquente (1 à 3 % de la population), définie par des plaques érythémato-squameuses bien limitées. Il correspond à une hyperprolifération épidermique, comportant des troubles de la différenciation, et liée à un terrain génétique particulier, démasqué par de nombreux facteurs de l'environnement.

C'est la plus banale des dermatoses et l'une des plus faciles à diagnostiquer.

L'affection reste le plus souvent bénigne, il en existe cependant des formes graves.

Dans l'état actuel des connaissances, tous les traitements n'ont qu'une action suspensive.

Le mécanisme précis du psoriasis est encore mystérieux.

On a mis en évidence de nombreuses anomalies épidermiques : l'index mitotique et la synthèse de l'ADN sont augmentés dans l'épiderme psoriasique (le turn over ou le renouvellement des cellules épidermiques est de 2 jours au lieu de 14).

Etude clinique

Forme commune : Le psoriasis vulgaire, en plaques

La lésion élémentaire : Très caractéristique permet de porter facilement le diagnostic. C'est une tache érythémato-squameuse arrondie à limites nettes et parfois légèrement en relief par rapport à la peau voisine.

Typiquement non prurigineux, le psoriasis l'est cependant, dans 1/3 des cas environ. Le prurit est en général provoqué par des thérapeutiques externes ou lié à un contexte psychologique particulier.

Evolution : Evolution habituellement chronique par poussées.

Les poussées de psoriasis connaissent parfois des facteurs déclenchant : infectieux et surtout psychologiques, plus ou moins nets selon les sujets. Ailleurs, elles sont imprévisibles. Leur fréquence est très variable, et il faut se garder de tout pronostic.

Certains psoriasiques n'ont au cours de leur existence que des manifestations très espacées alors que d'autres ont des poussées subintrantes donnant à la dermatose un aspect pratiquement continu.

L'exposition solaire a le plus souvent une influence favorable sur le psoriasis.

Les psoriasis graves

Les formes graves du psoriasis sont rares ;  elles peuvent survenir chez un patient atteint d'une forme bénigne, à la suite d'une erreur thérapeutique (corticothérapie générale). Mais c'est une éventualité très rare, et ces formes graves surviennent souvent dès l'apparition de la maladie. Elles évoluent également par poussées.

Erythrodermies psoriasiques

Classiquement, elles revêtent deux aspects différents : l'un sec, l'autre humide et œdémateux.

La forme sèche, correspond au psoriasis généralisé (universalis) encore appelé psoriasis érythrodermique. Il s'agit d'un psoriasis diffus qui laisse cependant quelque espaces de peau saine. Le pronostic est bon : l'état général est conservé.

La forme humide et œdémateuse ou érythrodermie psoriasique est due en principe à des facteurs surajoutés : infection, traitement locaux ou généraux (antimalariques, sels d'or, anti-inflammatoires, corticoïdes) et de pronostic plus sévère. L'érythème et l'œdème s'étendent à tout le tégument sans espace de peau saine qui est couvert de squames fines qui s'éliminent en grands lambeaux. L'état général est altéré (fièvre, anorexie, troubles digestifs, oligurie, amaigrissement). Les risques sont : les surinfections des lésions, pneumopathies, septicémie, troubles de la thermorégulation, complications cardio-vasculaires surtout chez le sujet âgé, troubles hydro-électrolytiques, anémie, perte protéique. La mort peut survenir à la suite de ces complications.

Psoriasis pustuleux généralisé : (de Von Zumbusch) : tableau clinique impressionnant, avec fièvre à 4O°C, frissons, altération de l'état général, éruption généralisée (visage, paumes et plantes sont épargnés) érythémateuse puis érythémato-pustuleuse puis desquamante.

Rhumatisme psoriasique : Touche environ  5% des psoriasiques, et s'associe toujours à des lésions cutanées (qui rarement peuvent débuter après le rhumatisme). C'est un rhumatisme inflammatoire chronique, déformant, qui peut être très invalidant, dont on décrit deux grandes formes, qui peuvent être associées 

TRAITEMENT

Il ne peut être que symptomatique, "blanchit" la maladie mais ne met pas à l'abri des récidives. L'essentiel du traitement est dermatologique ; il pourra être aidé, en cas de lien avec des difficultés psychologiques, par un abord psychothérapeutique (entretiens, prescription de psychotropes). Il faut savoir en outre que l'effet placebo est, ici plus qu'ailleurs, important.

Psoriasis localisé :

Le traitement est habituellement local :

Décapage des lésions hyperkérartosiques : bain émollient, vaseline salicylée à 5 ou 1O % (kératolytique).

Traitement réducteur : à l'aide d'une préparation contenant un ou des goudrons (salissants, efficaces, mais actuellement délaissés à cause du risque cancérigène inhérent aux goudrons.)

L'anthraline : Dioxyanthranol, en applications prolongées (Anaxéryl*) ou en traitements courts (30') à fortes concentrations (1 à 3 %); (Dithrasis*).

Traitement par les dérivés de vitamine D: le Calcipotriol ( Daivonex*)

Corticothérapie locale, justifiée dans les psoriasis localisés : on utilise les dérivés puissants : Diprosone, Topsyne, ... en crème ou en pommade et en gels ou lotions sur le cuir chevelu (très bonne indication).

Attention aux consommations abusives (d'autant que les interruptions de traitement entraînent des rebonds) source de complications et en fin de compte d'inefficacité.

Psoriasis étendu :

Traitement local comme ci-dessus

PUVA-Thérapie (psoralènes per os + irradiation UV-A) ou

Re-PUVA-thérapie (association rétinoïde: Soriatane + PUVA).

Psoriasis graves :

Erythrodermie : éosine à alcool, l’acitretine (le Soriatane est tératogène et contre-indique toute grossesse pendant son administration et 12 mois après son arrêt).

Psoriasis pustuleux : Soriatane (1 mg/kg/j) : en cas d'échec du Soriatane, PUVA ou Ré-PUVA, ou Méthotrexate IM, en dernier recours.

Rhumatisme psoriasique : Aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdiens, Méthotrexate, Synoviorthèses, techniques de rééducation, Rétinoïdes: Soriatane.

Chez l'enfant : grande prudence thérapeutique, l'évolution est très facilement régressive. On se limite aux traitements locaux, tous les autres traitements ont des effets secondaires (prudence avec  la vaseline salicylée qui trop concentrée peut provoquer une intoxication salicylée).

Héliothérapie : L'effet bénéfique des UV (A et également B) peut être recherché au soleil , des cures thermales sont bénéfiques.

 

Professeur Mohamed Denguezli

Faculté de médecine Ibn El Jazzar

Sousse - Tunisia